Special Policy Report SVAKI DAN JE VAŽAN / Posljedice pandemije na dostupnost onkološke skrbi i inovacija pacijentima – Što je sve utjecalo na odgodu dijagnoza i liječenja?
ao što smo svi svjesni, za oboljele od raka, svaki dan je važan… Nažalost, postoje značajne razlike u dostupnosti inovativnih onkoloških terapija za bolesnike diljem Europe. Skraćivanje vremena i ubrzana dostupnost ovih terapija pacijentima, uz ostale strateške aktivnosti, bit će ključna za borbu protiv raka u Europi, a tako i u Hrvatskoj. Ovaj članak dio je Special Policy Reporta “SVAKI DAN JE VAŽAN”, a koju je Health Hub kao jedinstveni regionalni healthcare policy think tank pokrenuo kako bi zdravstvenoj administraciji te stručnoj i široj javnosti prenio poruke iz vrijedne publikacije “Every Day Counts” (VINTURA uz podršku EFPIA-e) te kako bismo svim dionicima hrvatskog ekosustava onkološke skrbi, prenijeli važne poruke o dostupnosti inovativnih terapija diljem EU. Ovim Special Policy Reportom želimo dati “vjetra u leđa” Nacionalnom strateškom okviru protiv raka, te adresirati esencijalnu potrebu da se ubrza dostupnost inovativnim terapijama, uz rad na drugim strateškim područjima onkološke skrbi.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), 55% zemalja prijavilo je svojevrsne diskontinuitete pružanja onkološke skrbi zbog pandemije. Pandemija je imala očiti utjecaj na kontinuitet programa probira i ranog otkrivanja, dijagnozu, liječenje i kontrolne preglede u mnogim europskim zemljama.
Na primjeru Njemačke, The German Cancer Research Centre (DKFZ), German Cancer Aid and the German Cancer Society (DKG) osnovali su zajedničku radnu skupinu u ožujku 2020. za procjenu mogućih barijera u dostupnosti onkološke skrbi bolesnicima te informiranje donositelja odluka i javnosti. Njihovo istraživanje među tzv. German Comprehensive Cancer Centres u razdoblju od travnja do kolovoza 2020. otkrilo je “značajne poremećaje kontinuiteta onkološke skrbi”, premda prepreke u akutnoj onkološkoj skrbi nisu bile konzistentne tijekom tog razdoblja (Fröhling & Volker, 2020.).
Kada govorimo o utjecaju pandemije na dostupnost onkološke skrbi i inovacija pacijentima, izdvojeno je nekoliko razina s izravnim učinkom na pacijente:
- Utjecaj na probir, rano otkrivanje i dijagnozu
- Obustavljeni su programi probira i ranog otkrivanja raka
- Pacijenti sa simptomima rjeđe su posjećivali službe primarne zdravstvene zaštite
- Liječnici su upućivali manje pacijenata na daljnje pretrage
- Bolnički dijagnostički kapacitet bio je smanjen
- Utjecaj na liječenje i praćenje (kontrolne preglede i tretmane)
- Manje je bilo vjerojatno da će pacijenti posjećivati bolnicu radi liječenja raka
- Liječnici su morali napraviti „nove kompromise“ između rizika i dobrobiti liječenja raka
- Dostupnost zdravstvenog osoblja bila je ograničena zbog potreba pandemije
- Resursi za transfuziju krvi i kirurške zahvate bili su nedostatni
Utjecaj na probir, rano otkrivanje i dijagnozu
Za onkološke bolesnike, rana dijagnoza ključna je odrednica pravodobnog liječenja i ishoda preživljenja. Primjerice, a ko se rak dojke otkrije u stadiju I, petogodišnja stopa preživljenja je gotovo 100%. Ako se otkrije u fazi III, pada na 72% (John & Broggio, 2019). Rak pluća slijedi isti obrazac, s jednogodišnjim preživljenjem koje doseže 87,3% za stadij I bolesti, ali samo 18,7% za stadij IV (Hawkes, 2019.).
Međutim, europski postotci dijagnoze raka pale su s početkom pandemije, a ovaj problem je dokumentiran konkretnim primjerima u nekoliko zemalja.
U Francuskoj se broj dijagnoza raka smanjio za 36% u travnju 2020. u usporedbi s travnjem 2019. Tri mjeseca kasnije, liječnici su izvijestili da 18 onkoloških centara nije počelo nadoknađivati ovaj zaostatak (Santi & Pineau, 2020.).
U njemačkim bolnicama, broj onkoloških slučajeva smanjio se tijekom prvog nacionalnog lockdown-a (između 12. ožujka i 19. travnja 2020.) za 14% (za rak dojke) i 23% (za rak prostate) (Inicijativa Qualitätsmedizin, 2020.; Kampf & Kulldorff, 2021. ).
Osamnaest austrijskih onkoloških centara izvijestilo je o padu od 40% u dijagnozama raka dojke između ožujka i svibnja 2020. (Österreichischen Gesellschaft für Senologie, 2020.).
Nizozemska je u ožujku 2020. zabilježila pad od 25% u dijagnozama raka (Dinmohamed et al., 2020.). „Nagomilani“ zaostatak u dijagnozama raka uvelike je riješen tijekom jeseni 2020., s preostalim zaostatkom od 4000 dijagnoza raka (3,5%) na kraju 2020 godine. Zaostatak je bio najveći za rak dojke i rak debelog crijeva (Integraal Kankercentrum Nederland, 2021.; Maag Lever Darm Stichting, 2021).
U travnju 2020. broj dijagnoza raka u Belgiji smanjio se za gotovo 50% u usporedbi s istim razdobljem 2019. Sljedeći mjeseci pokazali su djelomičan oporavak. Međutim, ostao je zaostatak od jednog mjeseca u dijagnozi raka, a drugi val pandemije tek je trebao doći u vrijeme analize stanja (Belgian Cancer Registry, 2020).
Obustavljeni su programi probira i ranog otkrivanja raka
Glavni uzrok padanja broja dijagnoza raka bilo je obustavljanje programa probira i ranog otkrivanja raka u mnogim zemljama. Globalno, 41% država (uključujući nekoliko europskih zemalja) prijavilo je da je poduzelo ovu mjeru kao odgovor na pandemiju (Svjetska zdravstvena organizacija, 2020.).
U Italiji je procijenjeno da je tijekom prvih pet mjeseci 2020. obavljeno 1,4 milijuna manje pregleda probira u usporedbi s istim razdobljem 2019. (OECD, 2020b).
U Njemačkoj je Zajednički savezni odbor suspendirao mamografski probir u travnju 2020. kako bi smanjio nepotrebne kontakte među osobama (Fröhling & Volker, 2020.).
Slično tome, Austrija je obustavila probir raka dojke na dva mjeseca, ali je uspjela nadoknaditi zaostatak nakon ponovnog otvaranja radioloških odjela (Österreichische Krebshilfe, 2020.).
Od ožujka 2020. Nizozemska je zaustavila nacionalne programe probira za rak dojke, kolorektalni i rak vrata maternice. Screening programi su nastavljeni tijekom ljetnog razdoblja, ali je odaziv bio manji nego inače (Rijksinstituut voor Volkgsgezondheid & Milieu, 2020.). Za screening raka dojke odlučeno je smanjiti učestalost probira sa svake dvije godine na svake tri godine, zbog nedostatka zdravstvenog osoblja uslijed utjecaja pandemije (Bevolkingsonderzoek Nederland, 2020.).
Brojke vezane uz screening raka u Španjolskoj dramatično su pale: broj pacijenata s kolorektalnim karcinomom dijagnosticiranim na temelju probira / ranog otrkivanja pao je s 33,3% u ožujku do lipnja 2019. na 5,2% u istom razdoblju 2020. (Suarez et al., 2020.).
10 tjedana karantene u Ujedinjenom Kraljevstvu uzrokovalo je dva milijuna zaostalih postupaka screeninga raka (Tempest & Taylor, 2020.), jer su aktivnosti screeninga bili formalno ‘pauzirani’ u Škotskoj, Walesu i Sjevernoj Irskoj, i konkretno zaustavljeni u Engleskoj jer su obustavljeni i pozivi (Hiom, 2020.).
Pacijenti sa simptomima rjeđe su posjećivali službe primarne zdravstvene zaštite
Drugi razlog manjeg broja dijagnoza je bila nevoljkost ili nesklonost pacijenata da se jave primarnoj zdravstvenoj zaštiti zbog straha od zaraze, pretpostavljenih ili stvarnih ograničenih kapaciteta u ustanovama primarne zdravstvene zaštite ili zato što pacijenti nisu željeli „trošiti“ vrijeme liječnika na simptome koji nisu povezani s COVID-19. To je bilo potaknuto i javnozdravstvenim porukama koje su poticale građane da ostanu kod kuće i medijskim porukama o odgodi elektivne skrbi (Dinmohamed i sur., 2020., Ipsen, 2020.).
„Trebali bismo spriječiti kasno otkrivanje raka, jer to rezultira većim brojem karcinoma u kasnijim stadijima, nižim stopama preživljavanja, komplikacijama i sveukupnim narušavanjem kvalitete života, većim troškovima i ljudskom patnjom.“
Predstavnik pacijenata u EOP / European multi-stakeholder Sounding Board
Liječnici su upućivali manje pacijenata na daljnje pretrage
Mnoge konzultacije za neakutne probleme prebačene su na telemedicinu, odgađajući izravne „fizičke“ preglede za simptome koji ne upućuju izravno na rak (Dinmohamed i sur., 2020.). Liječnici su također oklijevali slati pacijente u bolnicu zbog straha od infekcije COVID-19 (Hiom, 2020.). U slučaju raka pluća, kašnjenja su pogoršana, jer se rani simptomi raka pluća mogli lako pogrešno dijagnosticirati kao COVID-19 (UK Lung Cancer Coalition, 2020.).
Na početku pojave pandemije u Engleskoj, hitno upućivanje za ranu dijagnozu raka (na sumnju) smanjilo se za 76% u usporedbi s razinama prije COVID-19 (Lai et al., 2020; Kampf & Kulldorff, 2021).
U Španjolskoj je prijavljen pad preporuka za onkološke pretrage i dijagnoze. (OECD, 2020b).
Bolnički dijagnostički kapacitet bio je smanjen
Pad dijagnoza raka uzrokovan je i odgodom dijagnostičkih testova, nakon preraspodjele oskudnih resursa prema COVID-19 (Dinmohamed et al., 2020.).
Ovi razlozi utjecali su na značajne zaostatke u probiru i dijagnozama diljem Europe. Očekuje se da će to imati utjecaja i na dulja kašnjenja čak i nakon mjera ograničenja. Točan utjecaj na smrtnost od raka tek treba biti razjašnjen, ali projekcije pokazuju da bi mogao biti ozbiljan.
U Ujedinjenom Kraljevstvu termini za (PET-)CT pretrage stavljeni su na čekanje na tri mjeseca tijekom početne faze pandemije. U isto vrijeme, mjere kontrole infekcija koronavirusom gotovo su udvostručile vrijeme potrebno za dijagnostički pregled. Dijagnostički kapacitet stoga su bilei ključno usko grlo, što je zasigurno dovelo do daljnjih odgoda i nakon nastavka s onkološkim uslugama uz rješavanje zaostataka (UK Lung Cancer Coalition, 2020., Tempest & Taylor, 2020.).
Utjecaj na liječenje i praćenje (kontrolne preglede i tretmane)
Zdravstveni ishodi onkoloških bolesnika vjerojatno će biti pod negativnim utjecajem ako dostupnost skrbi bude odgođena u odnosu na vrijeme prije COVID-19 (Whiting, 2020.). Primjerice, stručnjaci koji se bave rakom pluća, zabrinuti su da će se nekim osobama s ranim stadijem raka pluća liječenje odgoditi tri mjeseca ili više, nakon čega je manje vjerojatno da operacija može izliječiti rak (UK Lung Cancer Coalition, 2020.).
Države diljem svijeta izvješćuju da je pandemija rezultirala manjim korištenjem izvanbolničke skrbi (Svjetska zdravstvena organizacija, 2020.), a broj bolničkih prijema također je pao u europskim državama.
Ovakve disrupcije u liječenju (uključujući intervencije koje mogu spasiti živote) posljedica su utjecaja COVID-19 pandemije na ponašanje pacijenata u traženju skrbi, utjecaja na donošenje kliničkih odluka i dostupnosti bolničkih resursa (na primjer zatvaranje ustanova, nedostatak osoblja ili problemi s opskrbom). (World Health Organizacija, 2020)
U Engleskoj je broj prijema u bolnicu radi kemoterapije pao za 60% (Kampf & Kulldorf, 2021.; Lai, 2020.).
U Španjolskoj (Madrid), ambulantni posjeti onkološkim odjelima pali su za 23% između 9. ožujka i 13. travnja 2020. u usporedbi s istim razdobljem 2019. (OECD, 2020b).
30% pacijenata u Nizozemskoj prijavilo je utjecaj pandemije na njihovo liječenje raka ili kontrolna praćenja. Većina konzultacija prebačena je na online sastanak, a kemoterapijski i imunoterapijski tretmani su prilagođeni (de Joode i sur., 2020.).
Sedam onkoloških centara za sveobuhvatnu skrb u Europi izvijestilo je da je u travnju 2020. broj primljenih onkoloških bolesnika pao za 20-30% (Van de Haar et al, 2020.).
Bilo je manje vjerojatno da će pacijenti tijekom pandemije posjećivati bolnicu radi liječenja raka
Tijekom pandemije, mnogi oboljeli od raka bili su suočeni s dilemom. Morali su birati između odlaska na pregled u bolnicu i riskiranja izlaganja COVID-19 ili ostanka kod kuće i riskiranja daljnje progresije raka.
Nadalje, izolacija i karantena otežali su putovanja na preglede ili nabavu osnovnih lijekova (Dinmohamed et al., 2020.). U nekim su slučajevima financijske poteškoće uzrokovane pandemijom negativno utjecale na traženje zdravstvene skrbi (Voisin i sur., 2020., Svjetska zdravstvena organizacija, 2020.).
U Poljskoj je 20% onkoloških bolesnika razmišljalo o odgodi kemoterapije, a 5% o napuštanju daljnjeg liječenja raka tijekom pandemije, unatoč strahu od progresije raka (Ciążynska i sur., 2020.).
Liječnici su morali napraviti „nove kompromise“ između rizika i dobrobiti liječenja raka
Terapijske odluke obično bi trebale dati prednost najučinkovitijem i najmanje invazivnom pristupu s najmanjim rizikom od neželjenih ishoda. Za mnoge onkološke bolesnike na početku pandemije rizik od slabljenja imunološkog sustava zbog izlaganja novom i slabo poznatom virusu smatrao se neprihvatljivim. To je dovelo do prilagodbe lijekova, radioterapije, kirurgije i palijativne skrbi za oboljele od raka ili do privremenog prekida liječenja (Hannah i sur., 2020.; Van de Haar i sur., 2020.).
Imunosupresivni učinak i nuspojave kemoterapije značili su da je ovo liječenje uglavnom obustavljeno tijekom početnog vala pandemije, a pacijenti su prebačeni na manje toksične tretmane. Intravenski tretmani zamijenjeni su oralnim ili supkutanim tretmanima (Van de Haar i sur., 2020.). Rasporedi liječenja izmijenjeni su kako bi se smanjila učestalost ili doziranje primjene, a ciljani tretmani pomaknuti su duž puta liječenja (UK Lung Cancer Coalition, 2020.). Te promjene nisu nužno bile negativne za pacijente, jer su ponekad poboljšavale skrb. Međutim, pacijenti su izrazili zabrinutost zbog takvih promjena (De Joode i sur., 2020.; Voisin i sur., 2020.).
Kirurški zahvati i redovite terapije u okviru palijativne skrbi često su otkazivani, odgađani ili prilagođeni jer se smatralo da su rizici previsoki za pacijente i osoblje (Hiom, 2020.; Onesti i sur., 2021.; Saini i sur., 2020.; UK Lung Cancer Coalition, 2020.; Van de Haar i sur., 2020.). Iako nisu sve promjene bile negativne za pacijente, odgoda operacije za dva ili tri mjeseca mogla je značajno utjecati na ishode, posebice jer je bilo teško predvidjeti buduće probleme s kapacitetom koji mogu biti uzrokovani novim vrhuncima pandemije (Battisti i sur., 2020.; Van de Haar i sur., 2020.).
Liječnici su imali manje prilika, osobito na početku pandemije, upoznati se s najnovijim istraživanjima i novim načinima liječenja raka, jer su veliki kongresi, koji su inače prilika za širenje ovih informacija, otkazani (Lancet Oncology, 2020.) . Ovaj negativni utjecaj je ublažen organizacijom virtualnih konferencija, kao što su ESMO Virtual Plenaries. Riječ je o live mjesečnim prezentacijama najnovijih, originalnih znanstvenih kliničkih ispitivanja koja pokazuju izuzetnu terapijsku korist, znanstveni uvid ili napredak u području neispunjenih potreba u onkološkoj skrbi (ESMO, 2021.). U nekim su slučajevima ti virtualni plenarni sastanci omogućili čak većem broju sudionika da prisustvuju nego događaji uživo kakvi su održavani prije pandemije.
Izrada optimalne procjene koristi i rizika liječenja u ovom kontekstu posebno je izazovna u slučaju starijih onkoloških bolesnika. Budući da je veća vjerojatnost da stariji pacijenti imaju komorbiditete kao što su kardiovaskularne bolesti, šećerna bolest, kronične respiratorne bolesti i kronično oštećenje bubrega, oni su u dodatnom riziku od lošijih ishoda od COVID-19. Za ovu skupinu, temeljita gerijatrijska procjena i personalizirana skrb pomažu izbjegavanju prekomjernog ili nedostatnog liječenja. Ponuda ovakve razine skrbi posebno je bila izazovna u kontekstu preopterećenih zdravstvenih sustava (Battisti i sur., 2020.).
“Kirurški zahvati za onkološke bolesnike bili su „najpogođeniji“ pandemijom; ili su odgođeni ili otkazani za više od 10% bolesnika u 34% centara, dok je rani prekid palijativnog liječenja prijavljen u 32.1% centara”
Rezultati ankete na uzorku 109 medicinskih onkologa iz 18 država u Europi (Onesti et al., 2021.)
Dostupnost zdravstvenog osoblja bila je ograničena zbog potreba pandemije
U mnogim europskim državama nedostatak zdravstvenog osoblja bio je ključno usko grlo u osiguravanju kontinuiteta skrbi tijekom povećane potražnje za zdravstvenim uslugama (Hiom, 2020.; OECD, 2020.). U početnim fazama pandemije osoblje je često preraspoređivano kako bi pružilo pomoć u slučaju bolesti COVID-19, nije imalo dovoljno zaštitne opreme ili nije bilo dostupno zbog fizičkih ili mentalnih zdravstvenih problema povezanih s radom kroz pandemiju (Hiom, 2020.; WHO, 2020.). ).
Zdravlje i motivacija zdravstvenog kadra velika su briga, posebno jer su mnogi zdravstveni djelatnici bili izloženi i zaraženi COVID-19. Mnogi su se borili s psihološkim učinkom odluka na koje ih je pandemija tjerala (kada govorimo o prilagodbi skrbi) s posljedičnim učinkom na njihove pacijente. (Hiom, 2020.; Saini i sur., 2020.). Više od jedne trećine onkologa izvijestilo je o porastu potražnje za uslugama podrške onkološkim bolesnicima zbog zabrinutosti ili tjeskobe vezane uz COVID-19 (IQVIA, 2020.). Izrazili su zabrinutost zbog nedostatka podrške i mogućnosti liječenja koje mogu pružiti svojim pacijentima oboljelima od raka.
Ovi zahtjevni uvjeti mogu imati učinak na dodatnu osjetljivost zdravstvenog kadra na tzv. „moralnu povredu“ – psihološki distres koji se javlja zbog aktivnostima (ili nedostatkom aktivnosti) koje su u suprotnosti s moralnim kodeksom pojedinca (Davies et al., 2020.). Studije su izvijestile o povećanim stopama depresije, anksioznosti, stresa, nesanice, simptoma posttraumatskih stresnih poremećaja i drugih stanja narušenog mentalnog zdravlja među zdravstvenim kadrom iz Engleske, Walesa, Italije i Španjolske (OECD, 2020b). U srpnju 2020. 18% medicinskih onkologa navelo je da se psihofizičko blagostanje zdravstvenog osoblja neće „oporaviti“ do kraja 2020. (Onesti i sur., 2021.).
U područjima koja su najviše pogođena COVID-19 pandemijom u Italiji, 38 do 51% onkologa premješteno je da se brinu o pacijentima s COVID-19 (Indini et al., 2020.).
Resursi za transfuziju krvi i kirurške zahvate bili su nedostatni
Gore navedeni kompromisi između rizika i dobrobiti liječenja te ograničene dostupnosti zdravstvenog osoblja prisilili su bolnice diljem svijeta da moraju odgoditi planirane elektivne kirurške intervencije. Pritisak na intenzivnu njegu značio je da onkološki bolesnici ne mogu imati operaciju zbog nedostatka kreveta za oporavak s ventilacijom i nedostatka kreveta za intenzivnu njegu ako operacija pođe po zlu (Hiom, 2020.; UK Lung Cancer Coalition, 2020.).
Nadalje, pandemija je pogoršala postojeće nedostatke opskrbe krvlju (Schlesinger et al, 2020.). Onkološkim bolesnicima može biti potrebna transfuzija krvi u slučaju gubitka krvi tijekom operacije ili za nadoknadu funkcionalnih krvnih stanica izgubljenih tijekom kemoterapije, zračenja ili zbog samog raka. Centri za doniranje krvi su bili zatvoreni, a donacije su pale zbog socijalnog distanciranja ili (samo)izolacije (Shander et al., 2020.). To je utjecalo na nestašicu krvi i krvnih derivata te odgađanje elektivnih operacija i drugih onkoloških tretmana (Gehrie et al., 2020.).
Osim hitnih operacija, osnovni zahvati mogli su uključivati one koji se nazivaju elektivnim, ali kod kojih bi odgoda od dva do tri mjeseca mogla značajno utjecati na ishode i/ili one kod kojih je operacija ključna komponenta liječenja (npr. karcinoma dojke, debelog crijeva, želuca, gušterače , tumori jetre, mokraćnog mjehura, bubrega, pluća i mozga). (Battisti et al, 2020; Pododbor za COVID19 O.R. Izvršnog odbora na Memorial Sloan Kettering, 2020).
Special Policy Report “SVAKI DAN JE VAŽAN”
prenosi zaključke i preporuke iz publikacije “EVERY DAY COUNTS” (VINTURA uz podršku EFPIA-e i partnera)
Special Policy Report “SVAKI DAN JE VAŽAN”
(VINTURA uz podršku EFPIA-e i partnera)
powered by
