Special Policy Report “PAMETNO sa šećernom bolesti!”: Kontinuirano praćenje glukoze u primarnoj zdravstvenoj zaštiti – Je li vrijeme za pravo ulaganje u „pametnu“ skrb za dijabetičare? Apsolutno!
okviru Health Hub-ovog Special Policy Reporta „PAMETNO“ sa šećernom bolesti – Tehnologije koje mijenjaju život i zdravstvene sustave“ želimo otvoriti dijalog o potrebi učenja i usvajanja medicinskih tehnologija u dijabetičkoj skrbi na temelju najboljih globalnih praksi te konstruktivno ukazati kako iskoristiti potencijal i prednosti inovativnih medicinskih tehnologija za kreiranje „pametnih“, data-driven zdravstvenih politika koje vode ka boljim ishodima šećerne bolesti za pacijenta i zdravstveni sustav.
U okviru Special Policy Reporta „Pametna skrb šećerne bolesti“, Health Hub želi podijeliti vrlo zanimljiv članak objavljen u Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity (Martens TW, 2022.) u kojem je istražena rastuća važnost kontinuiranog praćenja glukoze za kontrolu glikemije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Nedavna znanstvena istraživanja ukazuju da su razvoj medicinske tehnologije i smanjenje vezanih troškova povećali korištenje kontinuiranog praćenja glukoze (CGM) za kontrolu glikemije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, gdje je za većinu osoba oboljelih od šećerne bolesti primarno mjesto kontakta. Optimizirano korištenje ove tehnologije, međutim, zahtijevat će konvergenciju nekoliko čimbenika. Bit će potrebna dostupnost uređaja za osobe sa šećernom bolesti, dostupnost podataka tijekom kliničkih interakcija te stručnost u interpretaciji podataka CGM-a i ambulantnog profila glukoze (AGP), kao i optimizacija terapije. Značajan napredak postignut je u sva tri područja posljednjih godina, ali stvaranje sustava podrške za široku upotrebu CGM-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ostaje područje aktivnog istraživanja.
Photo by Freepik
Došlo je do značajnog porasta upotrebe CGM-a pri liječenju šećerne bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Optimizirana primjena, međutim, zahtijeva i pristup CGM podacima i stručnost za korištenje podataka. Premda su se pojavile obećavajuće strategije, zadatak generalizacije ovih strategija na široku populaciju primarne zdravstvene zaštite u mnogim državama, pa tako i SAD-u, je u tijeku. CGM tehnologija ima značajan potencijal za kontrolu glikemije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ali pred nama su radni izazovi kako bi se iskoristio puni potencijal ove obećavajuće tehnologije. To bi mogla biti i vrijedna lekcija za mnoge zemlje koje imaju sličan problem sa šećernom bolesti, pa tako i za Hrvatsku.
Jasno je da unatoč dostupnim resursima i dostupnosti mnogih novih, obećavajućih terapija za šečernu bolest, mnogi zdravstveni sustavi, uključujući američki, nisu uspjeli poboljšati kvalitetu skrbi koja se pruža u dijabetičkom liječenju u posljednja 2 desetljeća.
Štoviše, neke su populacije bile poseban izazov za ispunjavanje glikemijskih ciljeva i ciljeva kvalitete dijabetičke skrbi. Pojedinci liječeni inzulinom, koji primjerice čine otprilike 25% stanovništva sašećernom bolesti u SAD-u, puno više se „bore“ da postignu glikemijske ciljeve, kao i pojedinci sa značajnim preprekama u skrbi poput socijalno ugroženih skupina i sl.
Photo by Freepik
Tehnologija dijabetesa je značajno napredovala u posljednjih 5 godina, a spomenuta tehnološka evolucija posebno je utjecala na razvoj kontinuiranog praćenja glukoze (CGM). Kako CGM tehnologija postaje dostupnija za upotrebu kod šećerne bolesti tipa 2 (T2D) i osoba koje se liječe u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te kako se baza podataka za korištenje ove tehnologije kod osoba koje ne primaju višestruke dnevne doze inzulina povećava, u ovom odličnom članku se postavlja pitanje jesu li zdravstveni stručnjaci na razini primarne zdravstvene zaštite spremni i sposobni koristiti CGM tehnologiju za optimizaciju skrbi za rastuću populaciju s dijabetesom? Je li pravo vrijeme za korištenje CGM tehnologije kako bi se kvaliteta skrbi za dijabetes pomaknula s postojeće razine, kako za SAD, tako i za druge države sa sličnim problemom?
Photo by Freepik
Optimalna uporaba CGM-a za poboljšanje kvalitete dijabetičke skrbi uključuje puno više od jednostavne dostupnosti vrijednosti glukoze na zahtjev; kako bi se stvarno iskoristila ova tehnologija, bit će potreban napredak u tri ključne domene:
- Osobe oboljele od šećerne bolesti i zdravstveni stručnjaci uključeni u proces njihovog liječenja, trebat će dostupnost i pristup CGM uređajima, odnosno dostupnost na razini preporuke i propisivanja te na nacionalnoj razini.
- Osobe oboljele od šećerne bolesti i zdravstveni stručnjaci uključeni u proces njihovog liječenja, trebat će brz i jednostavan pristup podacima u realnom vremenu, kao i retrospektivnim podacima, što je često ključni nedostatak u primjeni klasičnih mjerača glukoze u krvi iz prsta (BGM) za optimizaciju skrbi u ustanovama primarne zdravstvene zaštite.
- Zdravstveni stručnjaci na razini primarne zdravstvene zaštite trebaju biti educirani koristiti podatke dostupne pomoću CGM tehnologije te trebaju slijediti odgovarajuću dinamiku titracije kako bi optimizirali dijabetičku skrb. To uključuje edukaciju o tumačenju CGM podataka, kao i edukaciju o titraciji inzulina i drugih neinzulinskih terapija. Alternativno, na razini primarne zdravstvene zaštite mogu se uspostaviti tzv. team-based modeli za timsko upravljanje ovim „pametnim“, „data-driven“ aspektom dijabetičke skrbi ili pak organizirati suradnja s vanjskim suradnicima.
Photo by Freepik
Prilika za inovacijama i poboljšanjem pružanja dijabetičke skrbi je značajna.
Nažalost, pristup edukaciji o „data-driven“ dijabetičkoj skrbi može biti ograničenje za mnoge prakse primarne zdravstvene zaštite, a trenutno postojeći modeli plaćanja naknade od strane zdravstvenog osiguranja ograničavaju izvedivost uspostavljanja timskog modela izobrazbe na ovom području. Autori ovog članka su iskazali stav da bi pomak prema naknadi tj. naplati koja se bazira na ‘skrbi pacijenata na daljinu“ mogao poboljšati izvedivost timskih modela, koji koriste edukatore o šećernoj bolesti na inovativne načine pri učenju o glikemijskoj kontroli i titraciji terapije na razini primarne zdravstvene zaštite, posebno uz dostupnost CGM-a. Daljnje proširenje tima za skrb uključuje osnaživanje veze timova endokrinolog – liječnik primarne zdravstvene zaštite ili endokrinolog – liječnik primarne zdravstvene zaštite – edukator dijabetičke skrbi, a spominje se i moguća integracija kliničkog farmaceuta kao drugih načina vrijednih istraživanja.
Osim problema s dostupnošću CGM uređajima za potrebite pacijente, i problemi s pristupom CGM podacima često ograničavaju optimiziranu upotrebu na razini primarne zdravstvene zaštite. Trenutačno postoji niz mehanizama za pristup podacima CGM-a, ali u idealnom slučaju potreban je pristup podacima u realnom vremenu ili „gotovo realnom“ vremenu, a koji se temelje na pametnom telefonu za optimiziranu kliničku interakciju i zajedničko donošenje odluka. Praktično iskustvo pokazuje, ukoliko je podatke teško dobiti na razini primarne zdravstvene zaštite, oni nisu „dohvatljivi“ te se niti ne koriste.
Photo by Freepik
Pandemija COVID-19 uzrokovala je značajnu disrupciju u mnogim zdravstvenim sustavima, pa tako i u SAD-u, ali posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, gdje je većina zdravstvenih stručnjaka bila zadužena za upravljanje pandemijom, a pristup kliničkoj bolničkoj skrbi za pojedince s kroničnim bolestima bio je također ograničen zbog rizika od infekcije.
Mogućnost pristupa CGM podacima (na daljinu) predstavljala je poželjnu, a često i jedinu opciju, za upravljanje dijabetičkom skrbi za pacijente koji nisu bili u mogućnosti dolaziti na preglede. U isto vrijeme, liječenje temeljeno na kontroli HbA1c, postalo je također uglavnom nedostupno zbog ograničenog pristupa laboratorijima; za pojedince koji su imali dostupnost CGM-u praćenje vremena provedenog u ciljnom rasponu (TIR) postao je zadani cilj za optimizaciju glikemije. U tom smislu, pandemija je pružila svojevrsni ‘prirodni eksperiment’, s brojnim skupinama pacijenata koje su prijavile održavanje ili čak poboljšanje kontrole glikemije kod onih pojedinaca koji su bili uključeni u dijabetičku skrb na daljinu temeljeno na CGM tehnologiji. Tijekom trajanja pandemije, mnogi zdravstveni osiguravatelji liberalizirali su dostupnost CGM tehnologije za širu populaciju osoba oboljelih od šećerne bolesti te se nadamo da će i lekcije usvojene ovom dijabetičkom skrbi na daljinu tijekom pandemije, kao i liberalizirana dostupnost CGM tehnologije za veći broj potrebitih građana, omogućiti daljnja poboljšanja kroz inovativne modele koji uključuju ovu medicinsku tehnologiju i skrb na daljinu.
CGM tehnologija se brzo širi u liječenju šećerne bolesti tipa 2 u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Velike opservacijske baze podataka već sugeriraju da šira populacija ljudi sa šećernom bolesti tipa 2 u SAD-u ima koristi od dostupnosti CGM tehnologije. U sve većoj mjeri, CGM se koristi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ali prava prilika nije samo korištenje CGM-a, već optimalno korištenje CGM-a za maksimalni benefit. Maksimiziranje koristi zahtijeva usvajanje lekcija kako najbolje koristiti ovu tehnologiju za titriranje inzulina i drugih terapija, a potom translaciju usvojenih lekcija u praksu kako bi se pomoglo zdravstvenim stručnjacima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u najboljoj primjeni ove tehnologije za najbolje ishode.
Photo by Freepik
Potrebno je pomoći zdravstvenim stručnjacima na razini primarne zdravstvene zaštite te klinikama, kako diljem SAD-a, tako i diljem ostalih država s problemom šećerne bolesti, da imaju jednostavan pristup podacima o glikemiji koje generiraju pacijenti uz pomoć novih tehnologija.
Potrebno je educirati zdravstvene stručnjake na razini primarne zdravstvene zaštite kako interpretirati CGM podatke te kako učinkovito i sigurno titrirati inzulin i druge terapije. Potrebno je uspostaviti timske sustave podrške.
Konačno, potrebno je nastaviti širiti bazu podataka o populacijama koje imaju koristi od ove tehnologije.
Sada je vrijeme za stvaranje ovih sustava dostupnosti i podrške. CGM tehnologija ima potencijal dramatično poboljšati zaustavljeni napredak u poboljšanju kvalitete dijabetičke u ustanovama primarne zdravstvene zaštite.
Jesmo li već stigli? Ne.
Je li pravo vrijeme za istinsko ulaganje u zdravlje širenjem dostupnosti i optimiziranjem uporabe CGM-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti? Apsolutno.
KLJUČNE PORUKE
Primjena CGM tehnologije proširila se na populacije kojima se učestalo pruža skrb na razini ustanova primarne zdravstvene zaštite, stvarajući hitnu potrebu za stvaranjem sustava za optimizaciju primjene CGM tehnologije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Dostupnost CGM uređajima za šire populacije zahtijeva poboljšanje dostupnosti (u smislu zdravstvenog osiguranja) takvim uređajima za one pacijente za koje se CGM tehnologija pokazala korisnom.
Dostupnost CGM podataka u realnom vremenu i tijekom kliničkih interakcija, ključna je za optimizaciju doprinosa i boljih ishoda za osobe o boljele od šećerne bolesti.
Ekspertiza zdravstvenih stručnjaka na razini primarne zdravstvene zaštite u tumačenju CGM i AGP (Ambulatory Glucose Profile) podataka, te u titriranju terapije, potrebna je za poboljšanje kontrole glikemije za širu populaciju pojedinaca sa šećernom bolesti koji se liječe na primarnoj razini.
Optimizirana dostupnost CGM tehnologije te podrška zdravstvenih stručnjaka na razini primarne zdravstvene zaštite u korištenju CGM tehnologije, ima potencijal za poboljšanje kontrole glikemije za široku populaciju osoba oboljelih od šećerne bolesti, a koje trenutno ne postižu glikemijske ciljeve.
REFERENCE:
Martens TW, Continuous glucose monitoring in primary care – are we there?. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2022, 29:10–16.
https://www.binasss.sa.cr/mar22/27.pdf
