Nacionalni plan otpornosti i oporavka 2021.-2026. – Osiguranje financijske održivosti zdravstvenog sustava

Sve veći porast dospjelih obveza, neujednačenih procedura te nabava posebno skupih lijekova u zdravstvenom sustava stvara pred donositelje odluka izazov da se unutar ograničenih financijskih mogućnosti omogući pružanje javne usluge, mjerenje ishoda liječenja te osiguranje raspoloživosti prostora i opreme budućih zdravstvenih kapaciteta.

Cilj

Cilj je postizanje financijski održivog javnog zdravstvenog sustava uz postizanje jedinstvenog standarda pripreme, ugovaranja i provedbe postupaka koji utječu na načine i mogućnosti pružanja zdravstvene zaštite.

Opis

U cilju osiguranja financijske održivosti koja će omogućiti visoku razinu zdravstvene zaštite nastavit će se s provedbom zajedničke javne nabave lijekova, ortopedskih pomagala i financijski značajnih roba i usluga kako bi se postigla bolja vrijednost za novac i osigurala bolja kontrola upravljanja javnom nabavom.

Uvest će se ujednačavanje artikala koji su obuhvaćeni nabavnim kategorijama lijekova i potrošnog i ugradbenog bolničkog materijala u zdravstvenim ustanovama kao i ujednačavanje njihovih cijena primjenom modela obvezne zajedničke nabave za zdravstvene ustanove.

S obzirom na to da osnivač ustanove solidarno odgovara za njene obveze, Vlada je utvrdila kako se u provođenju mjera racionalizacije i standardizacije moraju aktivno uključiti svi subjekti u društvu, a naročito korisnici javnih financijskih sredstava i pružatelji javnih usluga, MIZ provodi zajedničku javnu nabavu za zdravstvene ustanove u Hrvatskoj te zajedno s njima utvrđuje međusobne dužnosti i ovlasti. S ciljem provedbe zajedničke javne nabave, MIZ provodi aktivnosti, sklapanja sporazuma, osnivanja stručnih povjerenstva, izrade tehničkih specifikacija, pripreme dokumentacija o nabavi, provođenju prethodnih savjetovanja sa zainteresiranim gospodarskim subjektima, sklapanje okvirnih sporazuma, praćenja realizacije okvirnih sporazuma i sve ostale potrebe aktivnosti vezane uz provedbu zajedničke nabave.

Za provedbu mjere zajedničke javne nabave lijekova i potrošnog i ugradbenog bolničkog materijala te ostalih nabavnih kategorija MIZ će aktivno provoditi aktivnosti usmjerene ka realizaciji postavljenog cilja na način da će pristupiti izmjeni odluke o obveznoj zajedničkoj provedbi određenog postupka nabave za zdravstvene ustanove kojom će ministar zdravstva donijeti odluku o načinu daljnje provedbe zajedničke javne nabave.

Izmjene Zakona o zdravstvenoj zaštiti u odnosu na prenošenje na Hrvatsku upravljačkih prava nad cjelokupnim bolničkim zdravstvenim sustavom omogućit će da nova odluka o zajedničkoj nabavi bude obvezujuća i za one zdravstvene ustanove čije je sudjelovanje do sada bilo na dobrovoljnoj bazi što će posljedično povećati broj dionika obuhvaćenih zajedničkom nabavom. Kategorija obveznika zajedničke nabave od donošenja Odluke o zajedničkoj nabavi obuhvaćala je 10 državnih bolnica (od promjene osnivača NMB Vukovar obuhvaća ih 11), dok je ostalih 30-ak zdravstvenih ustanova samostalno odlučivalo o sudjelovanju ovisno o konkretnom postupku (npr. velika zainteresiranost za lijekove čija je cijena utvrđena Listama HZZO-a, dok je za ostale kategorije koje ostavljaju prostor za osobne preferencije zdravstvenih ustanova/korisnika zainteresiranost puno manja). Cilj je obvezati sve zdravstvene ustanove na zajedničku nabavu što će proširiti krug dionika i omogućiti znatne uštede, jednakost cijena za sve sudionike i ujednačenost artikala u svim zdravstvenim ustanovama, što će se omogućiti odgovarajućom izmjenom Zakona o zdravstvenoj zaštiti.

MIZ će u operativnu provedbu postupaka zajedničke nabave uključiti i kliničke zdravstvene ustanove, što će omogućiti ažurniju provedbu postupaka zajedničke nabave. Za 25 nabavnih kategorija koje su definirane važećom Odlukom o zajedničkoj nabavi definirat će se tijela zadužena za provedbu zajedničke nabave za pojedinu kategoriju na način da će za dio kategorija ostati zaduženo MIZ, a za dio zdravstvene ustanove.

Na prihodovnoj strani proračuna planirane su aktivnosti koje uključuju smanjenje broja osoba kojima HZZO plaća dopunsko osiguranje na teret proračuna i povećanje iznosa sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite, dok su na rashodovnoj strani planirane revizija lista posebno skupih lijekova – PSL koje plaća HZZO, kao i revizija i kontrola potrošnje lijekova u bolnicama.

Strukturne reforme, između ostalog, uključuju i reorganizaciju sustava hitne medicine, reorganizaciju sustava javnog zdravstva, kao i revidiranje Mreže javne zdravstvene službe u dijelu bolničke zdravstvene zaštite što predstavlja osnovu za provedbu racionalizacije i modernizacije bolničkog sustava te posljedično za provedbu aktivnosti učinkovitijeg upravljanja bolničkim resursima.

Provedba

Provedba mjere podrazumijeva sklapanje sporazuma MIZ-a i dionika zajedničke javne nabave, osnivanje stručnih povjerenstava za izradu tehničkih specifikacija za predmetne kategorije što uključuje utvrđivanje članova koji su stručni za pojedinu nabavnu kategoriju te donošenje odluke kojom se utvrđuju njihove obveze u kreiranju tehničkih specifikacija, provođenje nabavnih kategorija iz odluke o obveznoj zajedničkoj provedbi određenog postupka nabave za zdravstvene ustanove nakon izrađenih tehničkih specifikacija sukladno Zakonu o javnoj nabavi te sklapanje okvirnih sporazuma/ugovora.

Očekuje se stvaranje standardne procedure u provođenju postupaka zajedničke javne nabave, uključivanje većeg broja dionika postupaka zajedničke javne nabave kako bi se korisnicima zdravstvenih ustanova omogućilo standardizirano pružanje usluga u segmentu lijekova, potrošnog i ugradbenog materijala nastavkom trenutne dobre prakse zajedničke javne nabave, ali u većem obujmu provedenih nabavnih kategorija gdje se očekuje do Q4/2024. provesti postupke za 85% nabavnih kategorija iz Odluke i uspostaviti kontinuitet u provedbi bez „praznih razdoblja“ od isteka važećih do sklapanja novih okvirnih sporazuma za iste kategorije.

Također, provest će se revizija liste posebno skupih lijekova, uvesti stroža kontrola odobravanja i nabave skupih lijekova i mjerenje ishoda liječenja kao kriterija za uvrštavanje takvih lijekova na liste, a u proces stavljanja inovativnih lijekova na listu uvest će se Cost-utility analiza i QUALY.

Uvest će se i jasne smjernice za racionalno propisivanje lijekova te revizija i kontrola potrošnje lijekova u bolnicama. Prilikom određivanja najviše cijene lijeka kao referentne zemlje će se uzimati one koje su sličnog ekonomskog stanja, a ne one gospodarski jače EU zemlje. Novi lijekovi uvodit će se tek nakon što ih na tržište uvede više zemalja.

Uspostavit će se stalna kontrola potrošnje lijekova u bolnicama – izdavanje lijekova iz bolničkih ljekarni za svakog pacijenta posebno, čime će se potpuno digitalizirati put lijeka do pacijenta s kreiranjem ukupne povijesti terapije koju je pacijent zaprimio u bolnici čime se automatski dobiva mogućnost povezivanja s e-kartonom i dijeljenja podatka s liječnicima obiteljske medicine. Na taj će se način smanjiti i potrošnja solidnih oblika lijekova (kapsule i tablete) u bolnicama i do maksimuma iskoristiti postojeća zaliha bez mogućnosti za rashod lijekova koji nisu iskorišteni i kojima je istekao rok valjanosti.

Upotrebom BULK pakiranja značajno će se smanjiti i troškovi zbrinjavanja sekundarne ambalaže lijekova. Digitalizacija puta lijeka kroz zdravstvene ustanove na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite doprinijet će financijskoj održivosti sustava ukidanjem papirnate dokumentacije, sustav dobiva model praćenja lijeka od narudžbe do pacijenta, omogućuje model fakturiranja administrirane doze lijeka pacijentu u bolnici, stvara platformu za praćenje potrošnje lijekova po indikaciji, pacijentu, propisivaču, odjelu te stvara platformu za točno i realno izvještavanje o potrošnji lijekova u zdravstvenim ustanovama.

Racionalizacijom bolničkog sustava kroz funkcionalnu integraciju sa smanjenjem /preraspodjelom djelatnosti i smanjenjem akutnih stacionarnih kapaciteta za 10%, jačanjem dnevnih bolnica kao ekonomičnijeg oblika liječenja za 20%, povećanjem broja bolničkih kreveta za dugotrajno liječenje i palijativnu skrb za 30 % i funkcionalnim povezivanjem bolnica – na sekundarnoj i tercijarnoj razini (horizontalno i vertikalno-do sada integrirano 12 bolnica) – plan: 20 bolnica do Q4/2024. optimizirat će se zdravstvena zaštita i smanjiti prekomjerna potrošnja.

Jedna od značajnih aktivnost je planiranje budućih kapaciteta sukladno definiranim analizama potreba, kao i provedenim analizama opcija u kojima će se odabirati onaj model financiranja koji stvara najveću vrijednost za novac, sukladno metodološkom okviru EK. Polazeći od takvog pristupa, planiranje zdravstvene zaštite temeljiti će se na tri stupa razvoja koji su definirani u okviru (i) primarne, (ii) sekundarne i (iii) tercijarne zdravstvene zaštite.

Provedbene mjere integracije se neće usmjeriti isključivo na administrativne i institucionalne kapacitete zdravstvenih ustanova, već i na aktivnosti u kojima se planiranje, nabava i potrošnja lijekova i potrošnog medicinskog materijala kontinuirano prati kroz cijeli ciklus pružanja zdravstvene zaštite pacijentima u sustavu. U tom pogledu, funkcionalno će se povezati i uvođenje jedinstvenog sustava jedinične terapije lijekova, kao i podrška centralnoj pripravi svih parenteralnih pripravaka. S farmakoekonomskog aspekta, time se u značajnoj mjeri pridonosi smanjenju gubitaka lijekova te stvaranju osnovnih preduvjeta za praćenje ishoda liječenja.

Kroz proces funkcionalne integracije osigurat će se dostupna i kvalitetna zdravstvena zaštita sukladno potrebama gravitirajućeg stanovništva na području cijele Hrvatske, povećat će se iskoristivost svih bolničkih resursa (zdravstvenih i nezdravstvenih radnika, medicinske opreme), smanjiti liste čekanja i smanjiti troškovi poslovanja (zbog promjene modaliteta bolničke zdravstvene zaštite i jačanje njihove komplementarnosti). Također, očekuje se smanjenje broja slučajeva akutnog liječenja u bolnicama, kao financijski najskupljeg modela liječenja što će doprinijeti kvalitetnijoj iskoristivosti ljudskih kapaciteta kao i financijskoj racionalizaciji, stabilizaciji i održivosti zdravstvenog sustava.

Zdravstveni sustav na razini primarne zdravstvene zaštite usmjerit će se na daljnje jačanje prevencije i dostupnosti osnovnog pristupa zdravstvene zaštite na cjelokupnom području Hrvatske kroz povećanje dostupnosti i raspoloživosti zdravstvenih kapaciteta s ciljem provođenja svih aktivnosti koje utječu na povećanje priljeva pacijenata na sekundarni i tercijarni sustav.

Zdravstveni sustav na sekundarnoj razini usmjerit će se na regionalnu povezanost zdravstvenih ustanova kroz funkcionalnu integraciju s ciljem provedbe daljnje racionalizacije institucionalnih i administrativnih kapaciteta te nabave opreme, a na tercijarnoj će se razini poticati osnivanje centara izvrsnosti te primjena naprednih tehnoloških i inovativnih metoda liječenja kroz jačanje polikliničko konzilijarne zdravstvene zaštite te praćenje budućih učinaka ishoda liječenja na području Hrvatske.

Takvim pristupom omogućuje se primjena metodološkog okvira kojim će se kroz Cost-utility i QUALY analize moći pratiti učinkovitost i troškovna efikasnost cijelog zdravstvenog sustava. Nastavit će se funkcionalna integracija bolničkih zdravstvenih ustanova na temelju kriterija kao što su: prosječna stopa popunjenosti postelja, prosječno trajanje boravka u bolnici, minimalni broj postelja u ustrojstvenim jedinicama, modalitet liječenja i osuvremenjivanje medicinske opreme.

Do danas, funkcionalna integracija je provedena između bolnica unutar iste županije, ali se nastavak funkcionalne integracije planira i u odnosu na bolnice između različitih županija, uvažavajući postojeće specifičnosti, ovisno o potrebama gravitirajućeg stanovništva i raspoloživim kapacitetima samih bolnica. Klinički bolnički centri u regijama planiranja predstavljaju osnovu za policentrični razvoj zdravstvenog sustava u regiji.

Radi osiguranja dostupnosti i učinkovitosti bolnica na sekundarnoj i tercijarnoj razini planira se nastavak provedbe vertikalne funkcionalne integracije. Krajnji cilj navedenog povezivanja je mogućnost provođenja najsloženijih dijagnostičko-terapijskih postupaka uz istovremenu visoku iskoristivost kliničkog i znanstveno-nastavnog potencijala kliničkih ustanova odnosno poboljšanje kvalitete i dostupnosti zdravstvene zaštite.

Poticanjem razvoja centara izvrsnosti omogućit će se bolja dostupnost i podići kvaliteta pružanja zdravstvenih usluga, uz istodobno smanjenje operativnih troškova. Uvođenjem kontrolinga i centralizacijom bolničkog sustava kroz koordinaciju upravljanja i standardizaciju procesa u svim bolnicama u Hrvatskoj aktivnostima također se očekuje ostvarenje značajnih financijskih ušteda. Navedeni i opisani projekti koji se odnose na izgradnju i opremanje bolničkih zdravstvenih ustanova u Gradu Zagrebu koje su pretrpjele posljedice razornog potresa, ali i bolničkih zdravstvenih ustanova u drugim regijama Hrvatske, usklađeni su s NPR-om, reformskim prioritetom 3.4. „Osiguranje financijske stabilnosti, održivosti i kvalitete zdravstvenog sustava“.

Provedba i priprema aktivnosti podići će kvalitetu zdravstvenu zaštite uključujući i poboljšanje ishoda liječenja, optimizirati resurse bolničkog zdravstvenog sustava te osigurati otpornost, financijsku stabilnost i održivost zdravstvenog sustava.

Procijenjeni troškovi provedbe ove reformske mjere uključuju provedbu projekata centralne priprave svih parentralnih pripravaka u 8 hrvatskih bolnica; uvođenje sustava raspodjele jedinične terapije u 40 hrvatskih bolnica; digitalizaciju puta lijeka kroz zdravstvene ustanove na sekundarnoj i tercijarnoj razini zaštite; izradu sustava praćenja i preveniranja nestašice lijekova u Hrvatskoj; uvođenje sustava praćenja ishoda liječenja vanbolničkih pacijenata s naglaskom na kronične pacijente u javnim ljekarnama; zbrinjavanje otpada u KBC Zagreb. Detaljni troškovi navedeni su pod pojedinom investicijom.