Nacionalni plan otpornosti i oporavka 2021.-2026. – Uvođenje sustava praćenja ishoda liječenja vanbolničkih pacijenata s naglaskom na kronične pacijente u javnim ljekarnama

Mogućnost što točnijeg praćenja procjene uloženih sredstava i ishoda liječenja pacijenata je s farmakoekonomskog aspekta izuzetno važna za svrsishodnost i održivost zdravstvenog sustava. Pri tome je posebno naglašena važnost praćenja liječenja kroničnih pacijenata s polifarmakoterapijom. Ovi pacijenti su starenjem populacije sve brojniji, potrošnja lijekova za liječenje kroničnih bolesti je sve veća, a uslijed dokazano loše adherencije ishodi liječenja ne opravdavaju uložena sredstva u mjeri u kojoj bi trebali.

S aspekta liječenja kroničnih pacijenata, ljekarne predstavljaju konačnu točku puta pacijenta kroz zdravstveni sustav i izlaznu točku lijeka kao najčešće medicinske intervencije. Veliki broj kroničnih pacijenata nakon uspostavljanja stabilne terapije podiže svoju terapiju na temelju ponovljivih recepata pri čemu je ljekarnik često jedini zdravstveni radnik s kojim svaki mjesec redovito dolaze u kontakt. Stoga, javne ljekarne unutar zdravstvenog sustava, osim što predstavljaju izlaznu točku lijeka kao najčešće medicinske intervencije, s aspekta liječenja kroničnih pacijenata predstavljaju konačnu točku puta pacijenta kroz zdravstveni sustav.

Ovaj potencijal je u nekim zemljama davno prepoznat te su na razini javne ljekarne u sklopu izdavanja lijekova pacijentima implementirani modeli praćenja ishoda liječenja i svih drugih važnih medicinskih i farmakoekonomskih parametara. Tako se npr. u SAD-u pacijentima lijekovi ne mogu izdati prije nego se ispuni poseban protokol praćenja farmakoterapije koji uključuje: pacijentov pristup terapiji, izvještaj pacijenta o primjeni terapije (mogući problemi uzimanja terapije), nuspojave, adherencija, postizanje ciljnih vrijednosti liječenja, procjena kvalitete života, konzultacije ljekarnika i liječnika prilikom rješavanja problema.

Iako je fokus za preveniranje dodatnih troškova u zdravstvu gotovo uvijek usmjeren na smanjenje cijena i potrošnje lijekova, značajniji pomaci u kontroli potrošnje za zdravstveni sustav mogu se ostvariti u preveniranju sekundarnih komplikacija kroničnih bolesti.

Potrošnja lijekova na recept se u velikoj mjeri svodi na potrošnju za lijekove za liječenje kroničnih bolesti. Prema izvješću HALMED-a za 2019. potrošnja lijekova na recept u vanbolničkom sustavu iznosila je 4.305.845.054 kn s porastom u odnosu na prethodnu godinu od 16%. Starenjem stanovništva i dostupnošću novijih i skupljih lijekova taj izazov će biti još veći.

U Hrvatskoj nemamo sveobuhvatni sustav za praćenje kroničnih bolesnika. Zdravstveni sustav osigurava gotovo svu inovativnu terapiju, specijalističke preglede i kontrole liječnika obiteljske medicine. Unatoč tome troškovi za liječenje sekundarnih komplikacija su izrazito visoki te višestruko premašuju potrošnju za lijekove.

Primjerice, u 2019. potrošnja za lijekove za liječenje šećerne bolesti je iznosila otprilike 490.000.000 kn, dok je istovremeno potrošnja za liječenje komplikacija šećerne bolesti iznosila gotovo 5.000.000.000 kn146. Dodatni izazov je i niska adherencija ili suradljivost pacijenta na propisanu terapiju. Prema istraživanjima koja su provođena u Hrvatskoj te studijama koje su rađene u drugim zemljama članicama EU, adherencija na propisanu terapiju je 50- 60% ovisno o specifičnostima bolesti i bolesnika. Tako niska razina suradljivosti pacijenata govori da se skoro polovica lijekova koja je propisana na recept (4,3 milijarde kuna) ne uzima na ispravan način ili uopće.

Dodatni pokazatelj koji upućuje na neuzimanje lijekova su i sve veći troškovi za zbrinjavanje farmaceutskog otpada koji u javnim ljekarnama prelaze 6.000.000 kn te se radi o ozbiljnim količinama lijekova koje je sustav platio i još mora dodatno platiti njihovo zbrinjavanje.

Ljekarne i ljekarnici su najdostupniji dio zdravstvenog sustava, njihovo radno vrijeme i dolazak bez naručivanja predstavlja poziciju koja može omogućiti značajan utjecaj na kontrolu i praćenje kroničnih bolesti. Prosječan pacijent dođe u ljekarnu minimalno dva puta mjesečno, dok je prosjek dolazaka u ordinacije obiteljske medicine svaka dva mjeseca, a na pregled specijaliste nešto iznad jedanput godišnje.

Uvođenjem sustava praćenja ishoda liječenja vanbolničkih pacijenata kroz ljekarne zdravstveni sustav bi dobio vrijedne podatke o statusu bolesti, podaci bi bili dostupni cijelom timu zdravstvenih radnika koji se brinu o zdravlju pacijenta te bi svatko iz svog područja ekspertize mogao pravovremeno reagirati i zbrinuti pacijenta prije pogoršanja zdravstvenog statusa pacijenta.

Sustav praćenja ima niz utjecaja na troškove u zdravstvenom sustavu:

1) povećanje adherencije za 10% doprinijelo bi preveniranju komplikacija bolesti za 10-15%, što samo za liječenje komplikacija šećerne bolesti iznosi 500.000.000 kn do 600.000.000 kn godišnje

2) smanjenje troškova za specijalističke preglede i kontrolne preglede kod liječnika obiteljske medicine

3) smanjenje troškova za bolničko liječenje komplikacija

4) stvaranje uvjeta za sustavno praćenje ishoda liječenja te plaćanja zdravstvenih intervencija po unesenoj vrijednosti u sustav

5) praćenjem pacijenta omogućilo bi se rano otkrivanje komplikacija i razvoja drugih komorbiditeta koji su veliki generator troškova u liječenju kroničnih bolesti.

Cilj

Uvođenje sustava praćenje ishoda liječenja vanbolničkih kroničnih pacijenata u javnim ljekarnama predstavlja model koji bi omogućio hrvatskom zdravstvenom sustavu potpuno i transparentno praćenje ishoda liječenja i opravdanosti uloženih sredstava na lijekove kao najčešću medicinsku intervenciju svih modernih zdravstvenih sustava u svijetu.

Također omogućuje stvaranje baza vrijednih farmakoepidemioloških podataka koji otvaraju vrata prema sustavnijem planiranju, praćenju i vrednovanju isplativosti ulaganja u farmakoterapiju vanbolničkih pacijenata. Opis Trenutno praćenje ishoda liječenja vanbolničkih kroničnih pacijenata: Potencijal utjecaja javnog ljekarnika na adherenciju kroničnih pacijenata i praćenje ishoda liječenja u Hrvatskoj je trenutno potpuno neiskorišten.

Nakon uspostave stabilne terapije, većina kroničnih pacijenata kontinuirano podiže svoju terapiju u ljekarni bez bilježenja bilo kakvih povratnih informacija zdravstvenom sustavu o ishodima liječenja i opravdanosti uloženih sredstava.

Uslijed dokazano velikog stupnja neadherencije kroničnih pacijenata (dijabetes, astma, kardiovaskularne bolesti, vanbolnički onkološki pacijenti), sasvim sigurno veliki broj propisanih lijekova ne bude iskorišten i ispravno uziman kako bi se postigle ciljne vrijednosti liječenja. Ovome u prilog govori velika količina farmaceutskog otpada koji ljekarne na godišnjoj razini prikupe od građana i u kojem je zastupljen veliki broj lijekova koji se primjenjuju za liječenje kroničnih bolesti, a za čiji je učinak na zdravstveno stanje pacijenta ključna upravo adherencija i ispravno uzimanje.

Uslijed izostanka sustavnog praćenja ishoda liječenja vanbolničkih pacijenata veliki dio uloženih sredstava u njihovo liječenje sasvim sigurno nije opravdan postizanjem onih ishoda liječenja u mjeri u kojoj je zdravstveni sustav intervenirao.

Praćenje ishoda liječenja vanbolničkih kroničnih pacijenata nakon uvođenja sustava praćenja u javnim ljekarnama:

Uvođenjem sustava praćenja ishoda liječenja vanbolničkih kroničnih pacijenata u javnim ljekarnama, ljekarnik bi prilikom izdavanja lijekova bilježio u pripadajućem programskom rješenju sve važne medicinske i farmakoekonomske podatke povezane s pacijentovom terapijom (pristup terapiji, adherenciju, nuspojave, medikacijske pogreške, ispravnost primjene lijeka, postizanje ciljnih vrijednosti, postizanje odgovarajuće kvalitete života i dr.).

Svi podaci o ishodima liječenja pojedinog pacijenta prenosit će se u centralni informacijski sustav i bit će dostupni za analizu propisivačima i osiguravatelju. Također, povezivanjem različitih baza može se ostvariti brže i točnije izravno prenošenje točno određenih podataka, kao npr. podataka o broju i vrsti nuspojava, stupnju adherencije i sl.

Podaci se zatim mogu ciljano i precizno analizirati u pojedinim segmentima zdravstvenog sustava (izravno povezivanje sekundarne i primarne zdravstvene zaštite – uvid liječnika specijaliste u ishode i daljnju svrhu i način liječenja, zatim izravno prenošenje zapisa o nuspojavama u HALMED i dr.).

Na taj način zdravstveni sustav će dobiti neprocjenjive povratne informacije o ishodima liječenja i daljnjoj opravdanosti ulaganja sredstava u sveobuhvatno liječenje pacijenta.

Pravni legitimitet i dokaz kompetencija za praćenje ishoda liječenja daje članak 6. Zakona o ljekarništvu: U obavljanju ljekarničke djelatnosti magistri farmacije, u suradnji s drugim zdravstvenim radnicima, provode ljekarničku skrb u cilju postizanja boljih farmakoterapijskih učinaka i promicanja racionalne uporabe lijekova i medicinskih proizvoda te aktivno sudjeluju u sprječavanju bolesti i zaštiti zdravlja. Ljekarnička skrb obuhvaća: racionalizaciju troškova za određene terapijske protokole; unaprjeđivanje farmakoterapijskih postupaka i postizanje terapijskih ciljeva; praćenje, izbjegavanje ili smanjivanje nuspojava lijekova; izbjegavanje interakcija, terapijskog dupliciranja ili pojave alergija; skrb nad pridržavanjem terapijskih protokola od strane pacijenata; poboljšanje učinka kliničkog liječenja i provođenje preventivnih mjera očuvanja i zaštite zdravlja.

Niska razina adherencije temeljni je prediktor lošijih ishoda liječenja. Uvođenje pacijenta u terapiju kroz protokol “prvo uzimanje lijeka”, praćenje dinamike uzimanja farmakoterapije, periodičnim dodatnim edukacijama o pravilnom načinu uzimanja lijekova (edukacija o lijekovima koji se primjenjuju inhalacijskim putem svakih 100 dana prema “GINA” smjernicama), praćenje prema smjernicama jasno definiranih parametara za status kronične bolesti dokazani su načini su kako ljekarnici mogu pratiti pacijenta za bolje ishode liječenja. Projekt podrazumijeva praćenje pacijenata te kreiranje strukturiranih podataka koji će zatim putem CEZIH-a biti dostupni za daljnju evaluaciju odabranom liječniku obiteljske medicine.

Ovakav rad ljekarnika će se strukturirati u dijagnostičko-terapijski postupak (DTP) koji će se financirati od strane HZZO-a kao i svi drugi DTP-i u pružanju zdravstvene zaštite. Dinamika dolazaka u ljekarnu značajno je veća od dinamike dolazaka u ordinacije obiteljske medicine i druge zdravstvene ustanove, te je potrebno iskoristiti ljekarnike i ljekarne kao važan resurs za povećanje efikasnosti zdravstvenog sustava i svrsishodnije trošenje sredstava.