Editorial “Jesmo li dovoljno svjesni rizika gripe?” – Daniel Lovrić: “Neka vrsta digitalnog podsjetnika u BIS-u bila bi vrlo korisna za imunizaciju kardioloških bolesnika protiv gripe”
ealth Hub pripremio je seriju intervjua sa brojnim stručnjacima, kardiologom, dijabetologom, obiteljskim liječnikom, ljekarnikom te (javno)zdravstvenom administracijom na temu kroničnih bolesnika i cijepljenja protiv gripe u smislu pravovremene prevencije komplikacija kod osoba s dijagnozom dijabetesa ili kardiovaskularnih oboljenja.
Prema definiciji ECDC-a, sezonska gripa je bolest koja se može spriječiti cijepljenjem te od koje svake godine oboli otprilike deset do trideset posto europskog stanovništva, uzrokujući stotine tisuća hospitalizacija diljem Europe. U najvećem riziku su osobe starije životne dobi, mlađa djeca te pacijenti s kroničnim bolestima, no nemojmo zaboraviti da su svi u opasnosti od razvoja ozbiljnih komplikacija—koje uključuju upalu pluća, miokarditis i encefalitis, a koje mogu dovesti do fatalnih ishoda – smrti.
U zajedničkoj izjavi Povjerenice Europske komisije za zdravstvo i sigurnost hrane dr. Stelle Kyriakides, regionalnog direktora WHO-a za Europu dr. Hansa Henrija P. Klugea i direktorice ECDC-a Andree Ammon, epidemija gripe u sezoni 2022.-2023. počela je rano u europskoj regiji, a zabrinutost je dodatno rasla zbog respiratornog sincicijskog virusa (RSV) i COVID-19 koji još uvijek predstavlja prijetnju javnom zdravlju. Sve institucije istaknule su veliku prijetnju ovih infekcija na zdravstvene usluge i europske građane, uz naglašavanje važnosti cijepljenja posebno osjetljivih skupina građana protiv gripe i COVID-19.
Pravi utjecaj gripe na zdravlje pojedinca, zdravstvene sustave i zajednicu još uvijek su nedovoljno prepoznati, a gripa se vrlo često banalizira i povezuje isključivo sa respiratornim simptomima čak i unutar zdravstvenih krugova, stoga je važno kontinuirano progovarati o znanstveno dokazanim poveznicama gripe sa lošim zdravstvenim ishodima u iznimno rizičnim skupinama građana kao što su bolesnici s kardiovaskularnim oboljenjima ili osobe sa šećernom bolešću.
Također je važno ukazivati i na važnost data-driven skrbi i digitalne transformacije imunizacije, obzirom da je Hrvatska jedna od europskih lidera u informatizaciji zdravstva te taj potencijal vrijedi iskoristiti za unaprjeđenje skrbi uključujući i prevenciju imunizacijom uz bolju učinkovitost imunizacijskih programa. Naime, na Policy Forumu o gripi kojeg je Health Hub organizirao prije 1,5 godinu na Školi narodnog zdravlja, prikupljali smo prijedloge komora i stručnih društava o tome kako mogu informatički sustavi biti potpora u provedbi imunizacijskih programa propisanih od strane HZJZ-a i MIZ-a. Neki od prijedloga sudionika su bili npr. da BIS-evi automatski po dijagnozi na kardiološkim i dijabetološkim odjelima na otpusnim pismima pišu preporuke za imunizaciju kod rizičnih skupina, a obiteljski liječnici i ljekarnici su spominjali mogućnost da se po MKB-u automatski pojavljuje podsjetnik za imunizaciju protiv gripe / korone / pneumokoka prilikom upisa dijagnoze ili izdavanja lijekova po MKB-u. Također su tada prisutne udruge pacijenata spominjale i edukacijske poruke u eKartonu za građane, koje uključuju i pravo na besplatno cijepljenje koje Hrvatske osigurava rizičnim bolesnicima.
O tome smo razgovarali s dr. Danielom Lovrićem, specijalistom interne medicine uže specijalnosti iz kardiologije, sa Zavoda za intenzivno kardiološko liječenje, aritmije i transplantacijsku kardiologiju Klinike za bolest srca i krvnih žila KBC-a Zagreb.
Daniel Lovrić, dr. med., specijalist interne medicine uže specijalnosti iz kardiologije
Zavod za intenzivno kardiološko liječenje, aritmije i transplantacijsku kardiologiju, Klinika za bolest srca i krvnih žila, KBC Zagreb
Znanstvena i zdravstvena zajednica znaju kako su respiratorni ishodi uzrokovani gripom tek vrh ledenog brijega. Niz istraživanja ukazuje na ozbiljan teret (ili breme) gripe kao bolesti u smislu zdravstvenog, ekonomskog i društvenog utjecaja i prijetećih komplikacija. Kakva je perspektiva kardiologa kada govorimo o teretu gripe na pacijente koje viđate u praksi?
Da, influenzu se doživljava kao respiratorni virus jer je uistinu respiratorni trakt jedino mjesto umnažanja virusa, ali sam infekt se može sistemski proširiti, a i izazvati neprimjereni imunološki odgovor organizma koji potom neselektivno napada druge organe. Takav oslabljeni organizam idealna je podloga za razmnožavanje drugih organizama poput bakterija tako da je sepsa učestala komplikacija teške gripe. Upala srčanog mišića, odnosno miokarditis, također je poznata komplikacija virusa influenze, a influenza može dovesti i do novog akutnog zatajivanja srca kao i pogoršanja zatajivanja srca u bolesnika koji su bili u stabilnoj kroničnoj fazi. To nam sve govori da kardiološka medicinska zajednica mora posvetiti veću pozornost problemu gripe, prevenciji gripe kao i pravovremenoj dijagnostici podležeće gripe u kardioloških bolesnika koji su se počeli klinički pogoršavati.
Znanstvena literatura i klinička praksa dokazali su kako gripa može izazvati akutne kardiovaskularne događaje te pogoršati bazičnu kroničnu bolest. Možete li nam prenijeti iskustva iz Vašeg rada s kardiovaskularnim bolesnicima?
Mogu Vam navesti primjere iz perioda siječnja do ožujka 2023. godine gdje smo ima tri relativno mlada bolesnika, jednog 28-godišnjaka i dva 50-godišnjaka, koji su imali toliko tešku ozljedu srčanog mišića i pluća uslijed gripe da su zahtijevali mehaničku potporu i srca i pluća V-A ECMO uređajem. Mortalitet u takvim slučajevima je oko 50% što jasno govori o kako teškom stanju se radi. Od navedena tri bolesnika jedan je preminuo, jedan uspješno izliječen, a jedan se još uvijek nalazi u bolnici šest mjeseci nakon prve prezentacije gripe jer su nakon liječenja zaostala trajna oštečenja drugih organa.
Prema objavljenim istraživanjima, osobe starije od 40 godina oboljele od gripe u prva tri dana od infekcije virusom influenze imaju 8x povećani rizik od moždanog udara i 10X veći rizik od srčanog udara. Istraživanja pokazuju da i pacijenti koji nisu imali prethodno postojeće kardiovaskularne bolesti mogu razviti srčane komplikacije nakon gripe.
Studije ukazuju da cijepljenje protiv gripe kod pacijenata nakon infarkta miokarda ima jednake benefite u sprječavanju sveukupne kardiovaskularne smrtnosti kao i ostale standardne terapije. Kako komentirate ove rezultate i koliko je to važno naglasiti u ordinacijama obiteljske medicine i ljekarnama?
Da, ovi rezultati jednog praćenja iz Škotskog registra pokazuju dosta dobro koliko je taj rizik povećan, ali nisu izoliran slučaj da bismo mogli reći da se odnose samo na Škote, s obzirom da i niz drugih studija i meta-analiza pokazuje višestruko uvećan rizik od barem 5x u generalnoj populaciji, a jedan od osam bolesnika s gripom imati će neki vid srčanih komplikacija tijekom bolesti, shvaćamo da je breme gripe na kardiološku službu poprilično.
Svako upalno stanje ujedno je i protrombogeno, što znači da je povećana šansa za stvaranje ugrušaka, a i bolesnici učestalo budu dehidrirani u sklopu infekcije što također smanjuje dostupnu cirkulaciju vitalnim sustavima kao što su srce i mozak. Ako tome pribrojimo i smanjeni dotok kisika uslijed infekcije dišnih puteva, jasno je da ovakvi podaci ne iznenađuju.
Postoji više podataka pa i jedno relativno recentna studija iz 2021. godine koja je randomizirala i usporedila ishode bolesnika cijepljenih nakon srčanog udara u odnosu na necijepljene te je cijepljenje bilo povezano sa 40% redukcijom mortaliteta kao i manju šansu za ponovni srčani udar ili trombozu u stentu koji je postavljen tijekom liječenja srčanog udara.
Ali kardiološka zajednica još je uvijek vrlo fokusirana na aterosklerotski put koronarne bolesti i razvoja srčanog udara, a manje se posvećuje ovom, također vrlo bitnom, segmentu akutno upalno potencirane srčane ozljede. Stoga bi bilo važno raditi na akcijama podizanja svijesti o navedenom problemu među strukom, kako kardiolozima, tako i specijalistima obiteljske medicine.
Preporuke struke su kako cijepljenje protiv gripe treba razmotriti kao dio bolničkog liječenja nakon infarkta miokarda. Uvrštavaju li naše smjernice cijepljenje protiv gripe u rutinsku prevenciju kardiovaskularnih bolesti u skrbi za pacijente? Je li potrebna promjena paradigme kliničke prakse?
Smjernice Američkog kardiološkog društva (AHA) su još 2006. prepoznale bitnost cijepljenja protiv gripe u prevenciji kardiovaskularnih događaja te je isto već tada preporučeno na razini klase I što znači najveću razinu preporuke. Nažalost, do prije dvije godine nismo imali jasnog randomiziranog ispitivanja koje bi nam pokazalo da li cijepljenje nakon srčanog udara donosi koristi pa isto nije niti moglo biti uključeno u smjernice, ali vjerujem da će u idućim smjernicama za liječenje srčanog udara, jer iste se objavljuju tek svakih nekoliko godina, navedeno postati jasnim i nedvosmislenim dijelom smjernica.
Zdravstvene vlasti, savjetodavna tijela i liječnička društva preporučuju cijepljenje protiv gripe oboljelima od kardiovaskularnih bolesti. No unatoč tome, primjena cjepiva protiv gripe ostaje ispod optimalne u populaciji osjetljivoj na kardiovaskularne bolesti. Kako promijeniti svijest i integrirati struke i razine zdravstvenog sustava da se poboljša statistika?
Vrlo često je slučaj da su kardiološke ambulante izrazito preopterećene brojem bolesnika, a na kardiovaskularne bolesti utjeće niz rizičnih čimbenika vrlo prisutnih u našoj populaciji. Dosta vremena uzmu razgovori o potrebi regulacije povišenih masnoća (još uvijek problematična tema u našoj javnosti), redukciji tjelesne mase kao i adekvatnoj fizičkoj aktivnosti za srčane bolesnike da jednostavno kardiolozi povremeno ne stignu sa svojim bolesnicima proći i tu bitno kariku u lancu kardiovaskularne prevencije, a može se i jednostavno smetnuti s uma. Stoga bi neka vrsta podsjetnika bila vrlo korisna u podizanju svijesti među zdravstvenim djelatnicima, ne samo liječnicima već i medicinskim sestrama, tehničarima i ostalom stručnom kadru koji sudjeluje u pružanju zdravstvene skrbi.
Na Policy Forumu o gripi kojeg je Health Hub organizirao prije 1,5 godinu na Školi narodnog zdravlja, prikupljali smo prijedloge komora i stručnih društava o tome kako mogu informatički sustavi biti potpora u provedbi imunizacijskih programa propisanih od strane HZJZ-a i MIZ-a. Neki od prijedloga sudionika su bili npr. da BIS-evi automatski po dijagnozi na kardiološkim i dijabetološkim odjelima na otpusnim pismima pišu preporuke za imunizaciju kod rizičnih skupina, a obiteljski liječnici i ljekarnici su spominjali mogućnost da se po MKB-u automatski pojavljuje podsjetnik za imunizaciju protiv gripe/korone/pneumokoka prilikom upisa dijagnoze ili izdavanja lijekova po MKB-u. Također su tada prisutne udruge pacijenata spominjale i edukacijske poruke u eKartonu za građane, koje uključuju i pravo na besplatno cijepljenje koje Hrvatske osigurava rizičnim bolesnicima.
Kako ocjenjujete budućnost ovakvih preventivnih IT intervencija za sprječavanje komplikacija u rizičnih bolesnika, sukladno prijedlozima struke i znanstvenim dokazima, te koliko bi mogli Vama olakšati rad u kliničkoj praksi ukoliko IT sustavi proaktivno podsjećaju liječnike prema MKB oznaci da se ne zaborave cijepiti ako im dijagnoza to sugerira po nacionalnom imunizacijskom programu?
Takva vrsta intervencija predstavlja odličnu ideju koju bi apsolutno trebalo podržati jer smatram da zapravo nedovoljno iskorištavamo mogućnosti koje nam pruže IT automatizacija digitalnih procesa te ih trenutno tijekom pisanja dokumentacije u BIS-u koristimo minimalno.
Pravi utjecaj gripe na zdravlje pojedinca, zdravstvene sustave i zajednicu još uvijek su nedovoljno prepoznati, a gripa se vrlo često banalizira i povezuje isključivo sa respiratornim simptomima čak i unutar zdravstvenih krugova, stoga je važno kontinuirano progovarati o znanstveno dokazanim poveznicama gripe sa lošim zdravstvenim ishodima u iznimno rizičnim skupinama građana kao što su bolesnici s kardiovaskularnim oboljenjima ili osobe sa šećernom bolešću.
Upravo su iz tog razloga gosti podcasta “GRIPA – JESMO LI DOVOLJNO SVJESNI RIZIKA?” kojeg moderira Anita Galić (Health Hub), specijalisti koji se svakodnevno susreću s kroničnim bolesnicima:
+ prim. Daniel Lovrić, dr. med., specijalist interne medicine uže specijalnosti iz kardiologije, Zavod za intenzivno kardiološko liječenje, aritmije i transplantacijsku kardiologiju, Klinika za bolest srca i krvnih žila, KBC Zagreb
+ dr. sc. Ana-Marija Liberati-Pršo, dr.med., specijalistica interne medicine, subspecijalistica endokrinologije i dijabetologije, te prva hrvatska internistica s doktoratom nutricionizma, Odjel za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KB Sveti Duh
Malo smo pogledali i u digitalnu budućnost imunizacijske skrbi kako bi se olakšala klinička praksa 
Pogledajte podcast već danas!
PRISTUP PODCASTU (uz bodovanje Hrvatske liječničke komore):
https://www.e-medikus.com/…/gripa-jesmo-li-dovojno…
